Kleber TRUST Programma - Verzoek tot terugbetaling

^* De velden gemarkeerd met een (*) zijn verplicht.

Gelieve uw facturen te uploaden

Aankoop- en montagefactuur van de banden (JPG / PDF - max 5Mb) Required field

Factuur van de demontage van de banden (JPG / PDF - max 5Mb) Required field

Foto van gedemonteerde en vernietigde banden of een certificaat van uw garage/wederverkoper ter bevestinging dat de banden zijn afgedankt (PDF / JPG - max 5Mb) Required field

^* De velden gemarkeerd met een (*) zijn verplicht.

Aankoopdatum Required field

Bandmodel Required field

Banddiameter Required field

Waar heeft u uw banden gekocht?

Dealernaam Required field

Reden voor ontevredenheid/opmerking Required field

0/3000

^* De velden gemarkeerd met een (*) zijn verplicht.

Voornaam Required field

Familienaam Required field

Adres Required field

Postcode Required field

Stad Required field

Email Required field

Telefoonnummer Required field

Vul alstublieft uw bankgegevens in!

IBAN (Internationaal Bankrekeningnummer) Required field

Uw IBAN bestaat in totaal uit 18 karakters

BIC Required field

Label voor banknaam Required field